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剖宫产后备孕二胎,你怕了吗?

2016-12-01 来源: 备孕

10月30号,山东电视台生活帮节目播出了潍坊妇幼保健院徐某产后子宫产后子宫里遗留纱布的故事,相信大家也是耳熟能详的了。医生为什么要在产妇的肚子里遗留纱布呢?因为患者曾行剖宫产术,现为疤痕子宫,前置胎盘,为避免以切除子宫作为代价来止血,医生选择了宫腔填纱的止血方法,未料到最终却被媒体演变成了一场医疗闹剧。那什么是疤痕子宫呢?疤痕子宫有什么风险呢?上周我已经和大家讲过一种最常见的宫外孕“输卵管妊娠”啦,今日就和大家讲讲一种特殊类型的异位妊娠:剖宫产疤痕妊娠,又称为“切口妊娠”。

曾经剖宫产一度风靡全球,甚至在90年代几近替代顺产成为最佳生产方式,

近年来随着剖宫产率的急剧上升,疤痕子宫的发生率也呈逐年增长的趋势,剖宫产后一般建议产妇避孕2年后再备孕,以避免子宫切口的疤痕破裂,疤痕子宫远期最大的风险即为剖宫产疤痕妊娠,属于剖宫产的严重远期并发症,早期,大家都忽视了切口妊娠的严重性,直至许多剖宫产后女性发生人流术后大出血或是晚期妊娠子宫破裂等故事后,疤痕妊娠才开始正式被大家所关注,致使现在剖宫产后备孕二胎的女性开始“方”了,到底该如何预防疤痕妊娠呢?

一、为什么会发生剖宫产疤痕妊娠呢?

1、多次剖宫产研究发现, 7 2次以上剖宫产史者,CSP 发生率明显增高。

2、臀先露剖宫产正常顺产多为头先露,而臀先露时容易发生子宫下段形成不充分,再选择中转为剖宫产易发生瘢痕愈合缺陷,使受精卵容易在此处着床。

3、缝合技术子宫切口单层无反转连续缝合,容易引起切口愈合不良,诱发此处妊娠;而切口双层缝合,即第二层反转缝合,则切口愈合良好,可降低切口妊娠的发生率。

4、炎症导致疤痕部位有微小裂孔,当受精卵运行过快或者发育迟缓,通过宫腔时未具备种植能力,抵达小孔后陷入肌层而着床。

二、剖宫产疤痕妊娠的诊断

剖宫产疤痕妊娠的诊断是指受精卵着床在子宫下段原剖宫产疤痕处,绒毛组织侵入疤痕深处并继续向子宫外面生长。早期诊断缺乏明显症状,常常漏诊、误诊为宫颈妊娠和流产。

1、临床表现为有剖宫产史女性,此次停经后出现不规则阴道流血。其出血量与绒毛侵入子宫肌层血管的程度相关。

2、阴道超声诊断,疤痕妊娠平均在妊娠7.5周(5-12周)可经阴道超声诊断,其敏感性为84.6%,且阴道超声优于腹部超声,阴道超声其分辨力更高,其表现为:①宫内无妊娠囊; ②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊位于子宫峡部前壁,超声下可见原始心管搏动或者仅混合性包块; ④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层;⑤、彩超显示妊娠囊内部及周边血流信号丰富。

3、亦可通过三维超声或MRI增加其准确性,可以更加准确的辨别孕囊、切口疤痕、子宫内膜与膀胱的位置,但其费用相对更加昂贵。

三、剖宫产疤痕妊娠的结局

1、早期流产:因种植部位异常,少数人在着床早期绒毛侵入较浅即已发生流产

2、疤痕妊娠:随着妊娠的进展,绒毛侵入肌层越深,迟早穿透子宫肌层,导致出血,因切口疤痕缺乏收缩力,容易发生大出血危及生命。

3、子宫破裂:主要为中晚期妊娠女性,因切口疤痕处肌层薄弱,不能负荷胎儿的生长而导致子宫的破裂,甚至发生一尸两命的结局。

四、疤痕妊娠的治疗

一经确诊需立即住院。CSP 的治疗原则应个体化,并尽量保留其生育能力。

1、药物治疗

适用于无下腹痛、血流动力学稳定、子宫未发生破裂,且妊娠< 8周、妊娠囊与膀胱间肌层<2mm。亦可用于手术治疗前或后的补充或辅助治疗。常用药物有:甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、天花粉等,

①、MTX常作为临床首选治疗药物,使绒毛变性坏死而致胚胎死亡,便于清宫时妊娠物清除,减少术中出血量。全身或局部给予MTX治疗其成功率约80%,全身用药一般为单剂量MTX50mg.m-2或隔日一次肌内注射MTX,剂量为1mg.m-2。局部妊娠囊内注射MTX,剂量为1mg.kg-1

②、米非司酮为孕激素受体拮抗剂,可使子宫腔蜕膜组织坏死,致使胚胎死亡。米非司酮可单独运用也可同MTX联合应用。

③、天花粉:具有特异胚胎毒性,便于清宫时妊娠物的清除。

2、刮宫术:刮宫术适用于:①、药物治疗和子宫动脉栓塞术后的后续治疗。②当妊娠囊≤7周、肌层厚度≥3.5mm时,可行超声引导下刮宫术。

3、手术

①、经腹局部病灶切除术+子宫修补术:对于药物治疗或UAE 后出血仍多, 血HCG仍较高,超声仍显示孕囊内部及周边血流丰富者,应行局部病灶切除。

②、经腹全子宫切除术:仅适用于经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的患者.

③子宫动脉栓塞术:经股动脉行双侧子宫动脉的栓塞,栓塞后2周血栓开始吸收, 3月后完全吸收,介入术后1周内,常于第二天或第三天即可性B超引导下的刮宫术,尤其是对急性大出血要求保留子宫的患者,可作为应急止血方法。

④、宫腹腔镜联合治疗 可行腹腔镜监视下宫腔镜下刮宫术或局部病灶切除术+腹腔镜下子宫修补术,因属于微创技术,创伤小、术后伤口愈合快、住院时间短。

⑤、综合治疗:临床上常见的综合治疗为:药物+刮宫术、子宫动脉栓塞术+药物治疗、药物治疗+经腹手术或宫腹腔镜手术。

五、疤痕妊娠的预防

剖宫产疤痕妊娠的预防应从最根本的降低剖宫产率说起,严格掌握剖宫产的指征。降低社会因素剖宫产,若有充分的剖宫产指征,应产后严格避孕2年待疤痕恢复,妊娠后应早期行超声检查,尽早终止妊娠。

根据睿仁医生和备孕小助手的粉丝群提问总结如下:

粉丝Q1:头胎剖腹二胎可不可以在顺?

Doctor-May:可以尝试选择顺产,但是风险较大,一定要住院,产程中严密监测子宫破裂的风险,建议顺产前彩超监测子宫前壁肌层的厚度,若厚度小于1cm,子宫破裂风险较大,不建议顺产。其次,若剖宫产后二胎时间不足2年,也不建议顺产。

粉丝Q2:剖宫产后5年,月经淋漓不尽至排卵期,B超提示疤痕憩室,想备孕二胎,如何解决?

Doctor-May:疤痕憩室若流血少1周内可自行干净,可选择观察,必要时使用止血药即可。若阴道流血时间长、憩室较大、且患者无法忍受,可选择行经腹或宫腹腔镜下手术切除疤痕憩室,但无法避免切除后再次形成憩室的可能性,或是术后症状无明显改善等可能。若想备孕二胎,疤痕憩室并非备孕的禁忌症。怀孕后早期监测B超排除切口妊娠,孕晚期超声检测子宫下段前壁的厚度。适时终止妊娠。

粉丝Q3:三年前臀位剖腹产,请问什么是疤痕妊娠?一般都会出现吗?出现了该怎么办?

Doctor-May:臀位剖宫产为疤痕妊娠的一个可能的病因,疤痕妊娠是指受精卵着床在子宫下段原剖宫产疤痕处,容易导致子宫破裂、大出血、失血性休克等,是一种病理性的妊娠,所有剖宫产后备孕的女性均应提防。如果出现了疤痕妊娠,请参考上文的治疗方法。

粉丝Q4:有办法避免下次怀孕在疤痕上着床的可能吗?

Doctor-May:产后建议尽量避孕2年待疤痕修复,产后注意外阴的清洁及抗炎治疗。降低疤痕发生炎症的可能性,尽量去技术成熟的医院行剖宫产术。

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